AUTOS :«M. K., B. L. C/ MEDICUS S.A. DE ASISTENCIA MÉDICA Y OTRO S/AMPARO DE SALUD»
JUZGADO DE ORIGEN: JUZGADO N° 8 – SECRETARIA N°15.
TRIBUNAL: CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III
HECHOS:
El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo promovida por el señor C.M.C y la señora O.K. -en representación de su hijo B.L.M.K.- y condenó a la Medicus S.A. (en adelante “MEDICUS” , “EMP” –empresa de medicina prepaga- o “empresa” a secas) a brindarle al menor la cobertura del 100% de las prestaciones de: 1) tratamiento fonoaudiológico, 2) tratamiento psicológico, 3) terapia ocupacional y 4) tratamiento psicopedagógico, con los profesionales que lo vienen asistiendo, siempre que mantenga el tratamiento con ellos y que el menor continúe afiliado a la empresa demandada.
Contra dicho decisorio se alzó la demandada quien sostuvo que las prestaciones que solicitaba el amparista podían ser brindadas por profesionales de su cartilla, pues según la normativa legal vigente, no se encontraba obligada a brindar la cobertura con prestadores ajenos; mas en el supuesto de hacerlo, sólo debía cubrirlas mediante la modalidad de reintegros conforme los valores establecidos por el Nomenclador de Prestaciones.
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LA CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III – RESOLVIÓ:
«Modificar la resolución apelada y disponer que MEDICUS S.A. brinde la cobertura de las prestaciones prescriptas a fs. 162/165, con los profesionales que vienen atendiendo al menor, hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Rehabilitación-módulo integral intensivo”.
ENTRE SUS FUNDAMENTOS EXPUSO:
….Pues bien, es importante destacar que esta Sala en casos análogos y con un criterio amplio ha entendido que los Agentes de Salud debían otorgar la cobertura integral de las prestaciones que requiriesen sus afiliados discapacitados, aún con prestadores ajenos, sin aplicar limitación reglamentaria alguna (cfr. esta Sala, causas n° 4706/15 y 1395/14 del 10-03-15 y 16-12-14 respectivamente, entre otras).
…Sin embargo, un replanteo de la cuestión persuade al Tribunal de que la decisión que ahora se adopte debe ser diferente. En efecto, corresponde evitar rigidizaciones y fallos que se aparten de las circunstancias particulares sin tomar en cuenta las condiciones que involucran no sólo los tratamientos multidisciplinarios que requieran los menores discapacitados sino también la administración y distribución de los recursos económico-financieros de los Agentes de Seguro de Salud.
…De las constancias aportadas a la causa surge que MEDICUS ofreció la cobertura de los tratamientos requeridos por el niño, en primer lugar con prestadores propios y luego con los profesionales elegidos por los padres mas con sistema de reintegros (cfr. fs. 100/109), lo que fue rechazado (cfr. fs. 111).
…Por ello, y porque no todo requerimiento que efectúe el afiliado debe ser cubierto en su totalidad, cabe modificar la resolución apelada estableciendo que la cobertura de las prestaciones indicadas por la médica tratante del menor, Dra. Mónaco, con los profesionales que lo vienen atendiendo, deberán ser cubiertas con sistema de reintegros a valores del Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, para el Módulo “Rehabilitación-módulo integral intensivo” (Resolución N° 2001/16 del 11-11-2016 del Ministerio de Salud y sucesivas modificaciones y actualizaciones).
